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法律援助

 
法律援助申请人经济状况证明表
::重庆市潼南区人民政府公众信息网::   http://tn.cq.gov.cn   2016年4月1日      
申请人:                           工作单位:
住所地(经常居住地):
申请人及共同生活的家庭成员月收入状况
姓名
关系
工资性
收入(元)
生产经营性
收入(元)
其他
收入(元)
合计(元)
 
本人
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
总计
 
家庭人均收入(元)
 
资产
状况
房产:□无  □有          套,               平方米
汽车(经营性运输工具除外):□无    □有
现金、存款、有价证券等资产:          
重大
支出
 
 
本人承诺以上内容真实无误,如有不实,将承担相应法律后果。
申请人或者                               出证单位(公章)
法定代理人(签字):                      联系电话:
   
            年    月    日                         年    月    日
 
  注:1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的机关、单位。无相关规定的,申请人住所地或者经常居住地的村民委员会、居民委员会或者所在单位为出证单位。
       2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的,申请人仅填报个人情况。
        3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。
 
 
 
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